深劳社规〔2008〕8号

各有关单位：

为维护我市社会医疗保险基金的安全性，保证基金合法使用，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，我局制定了《深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法》。现予印发，请遵照执行。

深圳市劳动和社会保障局

二○○八年四月二日

深圳市医疗保险违规行为举报奖励办法

第一条 为维护我市社会医疗保险基金的安全性，保证基金合法使用，根据《深圳市社会医疗保险办法》的有关规定，制定本办法。

第二条 任何单位和个人可对定点医疗机构和定点零售药店的下列违规行为向市社会保险机构进行举报：

(一)以做假记单、假发票、假病历、假处方和将门诊病人挂名住院等手段，骗取社会医疗保险基金的;

(二)擅自将分支或者协作机构纳入定点医疗服务范围，为未取得定点资格的医疗机构或药店提供划卡记账服务的;

(三)将不符合医疗保险支付范围的药品和其他用品记入医疗保险账内的;

(四)将应由个人自费的医疗费用记入社会医疗保险账内的;

(五)多记多收医药费用的;

(六)利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的;

(七)违规使用个人账户的;

(八)其他违反社会医疗保险规定的。

第三条 任何单位和个人可对参保单位的下列违规行为向市社会保险机构进行举报：

(一)为不属于社会医疗保险参保范围的人员办理医疗保险的;

(二)为参保人医疗费用报销开具虚假证明的;

(三)其他违反医疗保险规定的。

第四条 任何单位和个人可对参保人及其他人员的下列违规行为向市社会保险机构进行举报：

(一)冒用他人身份证参保的;

(二)将本人社会保障卡转借他人就医的;

(三)持他人社会保障卡冒名就医的;

(四)利用社会医疗保险有关医疗照顾政策，超量配药，并转手倒卖，非法牟利的;

(五)违规使用个人账户的;

(六)其他违反医疗保险规定的。

第五条 任何单位和个人可对社会保险机构工作人员的下列违规行为向市社会保险机构进行举报：

(一)社会保险机构工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的;

(二)其他违反医疗保险规定的。

第六条 举报内容应包括被举报人、举报事实、相关材料;举报事实应当清楚。

举报人要求奖励的，应署实名。

第七条 举报可以采用电话、信函、电子邮件或来访等方式。

举报电话：0755-82978812;地址：深圳市福田区彩田南路2038号深圳社会保险基金管理局医保处;Email：ybjb@szsi.gov.cn。

第八条 市社会保险机构信访部门接受举报，并如实登记和记录，稽核部门及时组织有关人员对举报事实进行核查。

第九条 举报经核实后，市社会保险机构对署名举报人予以奖励，奖励金额为举报内容查实违法、违规数额的20%，但最高不得超过以下额度：

举报内容数额10万元以下的，奖励金最高不超过1万元;举报内容数额10万元以上50万元以下的，奖励金最高不超过5万元;举报内容数额50万元以上100万元以下的，奖励金最高不超过10万元;举报内容数额100万元以上的，奖励金为10万元。

第十条 市社会保险机构对受奖励的举报人发放奖励决定书并送达举报人，举报人应自奖励决定书发出之日起6个月内凭奖励决定书和本人有效身份证明到市社会保险机构领取奖励金;超过6个月内未领取奖励金的，视为自动放弃奖励。

同一违规行为如有两次以上举报的，奖励举报时间靠前的举报人。

第十一条 市社会保险机构应当采取下列措施为举报人保密：

(一)对举报人的姓名、工作单位、家庭住址及举报内容必须保密，举报材料必须专人保管;

(二)严禁将举报材料转给被举报单位和被举报人;

(三)核实情况时，要做好保密工作，不得透露举报人身份;

(四)宣传报道或奖励举报人时，未经举报人同意，不得透露或公开举报人的身份。

第十二条 因履行社会医疗保险监督职责发现单位和个人有违规行为举报的，不纳入奖励范围。

第十三条 市社会保险机构工作人员违反本办法第十一条规定，造成泄密以至损害举报人的利益或人身安全的责任人，按有关规定严肃处理。

第十四条 本办法所称以下包括本数，以上不包括本数。

第十五条 本办法自2008年4月1日起施行。原《深圳市城镇职工社会医疗保险违规行为举报奖励办法》(深社保发〔2003〕76号)自本办法实施之日起废止。